Утверждена
Постановлением Госкомстата СССР
от 28.12.89 № 241

__________________________ +----------+
(предприятие, организация) Код по ОКУД ¦ ¦
+----------+

+------------------------------------------------------+
АКТ ¦Номер¦Дата ¦Код ¦Склад¦ Код ¦Корреспонди-¦Номер ¦
О ПРИЕМКЕ ¦доку-¦сос- ¦вида ¦ ¦ ¦рующий счет ¦сопро-¦
ОБОРУДОВАНИЯ ¦мента¦тав- ¦опе- ¦ +----------+------------¦води- ¦
¦ ¦ления¦рации¦ ¦от- ¦по- ¦счет,¦код ¦тель- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пра-¦став-¦суб- ¦анали-¦ного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ви- ¦щика ¦счет ¦тичес-¦доку- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля¦ ¦ ¦кого ¦мента ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета ¦ ¦
+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+------+------¦
+------------------------------------------------------+

Место составления Акта _______________________________________________
Начало приемки __ час. ____ мин. Окончание приемки ____ час. ____ мин.
Принят и осмотрен груз, прибывший _______________________ 19__ г. по
счету № _____ от ___________________ 19__ г. со станции (пристани)
______________________________________________________________________
по сопроводительному транспортному документу № _________________
"___"________________ 19__ г. в вагонах № _____________
Отправитель __________________________________________________________
(наименование и адрес)

Поставщик ____________________________________________________________
(наименование и адрес)

Дата отправки оборудования со станции (пристани, порта) или со склада
отправителя __________________________________________________________

По сопроводительному транспортному документу значилось:

+--------------------------------------------------------------------+
¦Знак, ¦Коли- ¦Вид ¦ Наименование ¦ Масса груза ¦ Особые ¦
¦марка,¦чество ¦упа- ¦ оборудования +----------------¦ отметки ¦
¦пломба¦ ¦ковки ¦ (груза) ¦отпра- ¦дороги, ¦ отправителя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вителя ¦пристани¦ по накладной ¦
+------+-------+------+--------------+-------+--------+--------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------+-------+------+--------------+-------+--------+--------------¦
+------+-------+------+--------------+-------+--------+--------------¦
+------+-------+------+--------------+-------+--------+--------------¦
+--------------------------------------------------------------------+

При осмотре оборудования (груза) установлено:

не повреждена
1. Упаковка ------------- (указать, как повреждена) __________________
повреждена

комплектно
2. Оборудование поставлено ---------------------- (указать, какая
некомплектно

некомплектность) _______________________

Оборотная сторона формы № М-15

3. При наружном осмотре оборудования оказалось:

+--------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Номен- ¦Тип, ¦Заводской ¦ Количество ¦Стоимость¦Обнару-¦
¦оборудования¦клатур-¦марка¦No. или +------------¦ ¦женные ¦
¦ ¦ный ¦ ¦маркировка¦по до-¦фак- ¦ ¦дефекты¦
¦ ¦номер ¦ ¦

Форма № М-7

Утверждена
Постановлением Госкомстата СССР
от 28.12.89 № 241

__________________________ +----------+
(предприятие, организация) Код по ОКУД ¦ ¦
+----------+

Утверждаю
Руководитель предприятия
_________ _________________
(подпись) (и., о., фамилия)
"___"______________ 19__ г.

+---------------------------------+
АКТ ¦ Номер документа¦Дата составления¦
О ПРИЕМКЕ МАТЕРИАЛОВ +----------------+----------------¦
+---------------------------------+

Место составления Акта _______________________________________________
Начало приемки ____ час. _____ мин. Окончание приемки _______ час.
____ мин.
Принят и осмотрен груз, прибывший по счету № _______ "___"__________
19__ г.
Удостоверение о качестве (сертификат) № _________________ со станции
(пристани) ________________________ по сопроводительному транспортному
документу № __________ "__"_________ 19__ г. в вагонах № _________
Отправитель __________________________________________________________
(наименование и адрес)

Поставщик ____________________________________________________________
(наименование и адрес)

Получатель ___________________________________________________________
(наименование и адрес)

Дата отправки продукции со станции (пристани, порта) или со склада
отправителя __________________________________________________________
Договор № ____________________ от "___"_________________ 19__ г. на
поставку продукции.
Дата и номер телефонограммы или телеграммы о вызове отправителя
(заготовителя) _______________________________________________________

По сопроводительным транспортным документам значилось

+-----------------------------------------------------------------------------+
¦Знак, ¦Коли- ¦Вид упа- ¦Наименование продукции¦ Масса груза ¦Особые отметки¦
¦марка,¦чество¦ковки ¦товара (груза) или но-+---------------¦отправителя по¦
¦пломба¦мест ¦ ¦мера контейнеров ¦отпра-¦дороги, ¦накладной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вителя¦пристани¦ ¦
+------+------+---------+----------------------+------+--------+--------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------+------+---------+----------------------+------+--------+--------------¦
+------+------+---------+----------------------+------+--------+--------------¦
+------+------+---------+----------------------+------+--------+--------------¦
+------+------+---------+----------------------+------+--------+--------------+

Дата и время

(час., мин.)
+--------------------------------------------------------------------+
¦Прибытия на станцию ¦Выдачи груза ор-¦Вскрытия вагона и¦Доставки на¦
¦(пристань, порт) ¦ганом транспорта¦других транспорт-¦склад полу-¦
¦назначения ¦ ¦ных средств ¦чателя ¦
+---------------------+----------------+-----------------+-----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------------------------------------+

2-я страница формы № М-7

Условия хранения продукции на складе получателя _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Состояние тары и упаковки в момент осмотра продукции _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Количество недостающей продукции определено __________________________
______________________________________________________________________
(взвешиванием, счетом мест, обмером и т.п.)

Другие данные ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3-я страница формы № М-7

+----------------------------------------------------+
¦Код ¦Склад¦Код ¦Корреспондирую- ¦Номер ¦ ¦
¦вида ¦ ¦пос- ¦ щий счет ¦сопро- ¦ ¦
¦опе- ¦ ¦тав- +----------------¦водитель-¦ ¦
¦рации¦ ¦щика ¦счет,¦код анали-¦ного до- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦суб- ¦тического ¦кумента ¦

Приложение № 1
к Правилам транспортно -
экспедиционного обслуживания
предприятий, организаций
и учреждений в РСФСР

______________________________ _______________ 20__ г.
(город, село)

______________________________________________________________________
(подробное наименование автотранспортного предприятия или

______________________________________________________________________
организации, в дальнейшем именуемое "Автопредприятие")

в лице ______________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ____________________________________________
с одной стороны, и ___________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(подробное наименование предприятия, организации или учреждения)

в дальнейшем именуемый "Заказчик", с другой стороны __________________
в лице ______________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ____________________________________________
заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора

1. Автопредприятие принимает на себя выполнение централизованных
перевозок с осуществлением транспортно - экспедиционного обслуживания
при завозе (вывозе) грузов Заказчика на места общего пользования
______________________________________________________________________
(наименование железнодорожной станции, порта (пристани), аэропорта)

2. Годовой объем централизованного завоза (вывоза) грузов
составляет ______ тыс. т и __________ тыс. т. км с распределением по
кварталам согласно Приложению № 1.
В соответствии с Годовым договором и в пределах квартального
объема Автопредприятие по согласованию с Заказчиком за 10 дней до
начала квартала утверждает месячные объемы и определяет декадные
задания на завоз (вывоз) грузов на первый месяц квартала согласно
Приложению № 2 к настоящему Договору.
Декадные задания на второй и третий месяцы квартала
устанавливаются в таком же порядке за 10 дней до начала
соответствующего месяца.
Среднесуточный объем завоза (вывоза) грузов, в том числе в
контейнерах, определяется Заказчиком по согласованию с
Автопредприятием в размере __________% декадного объема с отклонением
в ту или другую сторону в пределах 20%.
Централизованному завозу и вывозу подлежат все грузы Заказчика за
исключением опасных, наливных и запрещенных к перевозке согласно ст.
18 УАТ РСФСР.
3. В случаях поступления грузов в адрес Заказчика в количестве,
превышающем среднесуточный объем, Автопредприятие совместно с
Заказчиком принимает дополнительные меры к вывозу всего количества
грузов, прибывшего в адрес Заказчика, в пределах сроков бесплатного
хранения.
4. Сумма Договора определяется исходя из общего объема перевозок
и связанных с ним транспортно - эксплуатационных операций и услуг, в
размере _______ тыс. руб.

II. Условия выполнения перевозок и транспортно -
экспедиционного обслуживания

5. Автопредприятие обязуется выполнять следующие транспортно -
экспедиционные операции и услуги:
а) по отправлению грузов:
- представление станции железной дороги, порту (пристани),
аэропорту пятидневной или декадной заявки на отправление грузов от
имени Заказчика в счет установленного для него плана перевозок;
- получение от станции железной дороги, порта (пристани),
аэропорта разрешения (визы) на завоз грузов согласно установленному
расписанию приема грузов;
- информирование Заказчика о получении разрешения (визы) на
отправление грузов;
- прием грузов от Заказчика;
- сопровождение и охрана грузов при перевозке автомобильным
транспортом;
- сдача грузов станции железной дороги, порту (пристани),
аэропорту отправления;
- оплата стоимости перевозок и дополнительных сборов железной
дороге, морскому, речному и воздушному транспорту;
- получение от станции железной дороги, порта (пристани),
аэропорта документов, подтверждающих прием грузов к перевозке и ее
оплату;
- доставка Заказчику квитанций на сданные к отправлению грузы и
других документов;
б) по прибытию грузов:
- раскредитование документов на прибывшие в адрес Заказчика
грузы;
- информация Заказчика о прибытии в его адрес грузов;
- прием грузов от станции железной дороги, порта (пристани),
аэропортов;
- сопровождение и охрана грузов при перевозке автомобильным
транспортом;
- сдача грузов Заказчику;
- оформление товарно - транспортных накладных на перевозку грузов
автомобильным транспортом в соответствии с Правилами централизованного
завоза (вывоза) грузов автомобильным транспортом на станции железных
дорог, в порты (на пристани) и аэропорты;
- доставка Заказчику транспортных документов.
6. Автопредприятие принимает на себя дополнительно выполнение
следующих транспортно - экспедиционных операций и услуг:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Автопредприятие обязано:
- отправлять грузы Заказчика в сроки, указанные в завизированных
станцией железной дороги, портом (пристанью), аэропортом транспортных
документах;
- вывозить в сроки, установленные для бесплатного хранения на
соответствующем виде транспорта, грузы и контейнеры, поступившие в
адрес Заказчика на его склады, в количестве, определенном им в
порядке, предусмотренном в п. 2 настоящего Договора;
- доставлять Заказчику порожние контейнеры под погрузку в
соответствии с утвержденным планом и наличием виз на транспортных
документах, а также доставлять порожние контейнеры Заказчика на
станцию железной дороги, в порт (на пристань) в порядке и в сроки,
установленные Уставом (Кодексом) и правилами соответствующего вида
транспорта;
Примечание. При наличии у Заказчика обменного пункта контейнеров
завоз (вывоз) их осуществляется по отдельному соглашению.

- обеспечивать надлежащее оформление транспортных документов при
получении грузов от станции железной дороги, порта (пристани),
аэропорта, а также при сдаче их для отправки другими видами
транспорта;
- предупреждать Заказчика до 15 часов о завозе (вывозе) грузов во
вторую и третью смены, а о завозе (вывозе) в выходные и праздничные
дни - до 17 ч дня, предшествующего завозу (вывозу), и сообщать
ориентировочное время завоза (вывоза) и количество груза.
8. Заказчик обязан:
- принимать от Автопредприятия прибывающие в его адрес грузы в
сроки, установленные транспортным Уставом (Кодексом) соответствующего
вида транспорта или изданными на основании его Правилами, а также
передавать в указанные сроки Автопредприятию грузы для отправки
другими видами транспорта, для чего обеспечивать работу складов не
менее чем в две - три смены, в том числе в выходные и праздничные дни,
не допуская в эти дни снижения объема погрузочно - разгрузочных работ;
- выдать Автопредприятию постоянную доверенность в двух
экземплярах с разрешением на выполнение от его имени операций на
станции железной дороги, в порту (на пристани) и аэропорту по форме
согласно Приложению № 3;
- представить в двух экземплярах справку, характеризующую работу
складов или пунктов сдачи (приема) грузов по форме согласно
Приложению № 4;
- заблаговременно сообщать письменно о последующих изменениях
режима работы, адресов и телефонов, а также лиц, ответственных за
прием информации, прием (сдачу) грузов и т.д.;
- осуществлять своими силами и средствами с соблюдением
требований безопасности движения и обеспечения сохранности грузов и
подвижного состава погрузку на автомобили (автопоезда) и разгрузку с
автомобилей (автопоездов) грузов на своих складах и базах без перерыва
на обед, не допуская простоя автомобилей (автопоездов) под погрузкой
или выгрузкой сверх установленных предельных норм времени и
обеспечивая в соответствии со ст. 60 Устава автомобильного транспорта
РСФСР механизацию погрузочно - разгрузочных работ;
Примечание. В случае, когда Автопредприятие принимает на себя
выполнение погрузочно - разгрузочных работ, в Договоре должны
предусматриваться условия, обеспечивающие максимальное использование
погрузочно - разгрузочных механизмов, обязанности Заказчика
предоставлять место для их стоянки и

Приложение № 1
утв. Минавтотрансом РСФСР 30.07.71

______________________________________________________________________
(подробное наименование автотранспортного предприятия)

______________________________________________________________________
(наименование министерства, ведомства)

_____________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем "Автотранспортное предприятие" в лице
_____________________________________________________________________,

действующего на основании ____________________________________________
_____________________________________________________________________,

с одной стороны, и ___________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(подробное наименование грузоотправителя, грузополучателя)

именуемого в дальнейшем "Клиент", в лице _____________________________
_____________________________________________________________________,

действующего на основании ____________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора

1. Автотранспортное предприятие обязывается принимать, а Клиент -
предъявлять к перевозке грузы на основании утвержденного годового
плана в объеме ______________ тыс. тонн и _________ тыс. тонно -
километров с распределением по номенклатуре грузов и кварталам
согласно Приложению № 1.
Из общего объема перевозок централизованно выполняются перевозки
следующих грузов: ____________________________________________________
______________________________________________________________________

в объеме ________________ тыс. тонн и __________ тонно - километров
согласно Приложению № 1.
2. Для выполнения перевозок с оплатой по повременным тарифам
Автотранспортное предприятие выделяет Клиенту автомобиля с объемом
работы _______ тыс. автомобиле - часов.
3. В соответствии с годовым договором и в пределах квартального
плана Автотранспортное предприятие по согласованию с Клиентом за 10
дней до начала квартала утверждает месячные планы и определяет
декадные плановые задания на перевозку грузов на первый месяц квартала
согласно Приложению № 2 . Декадные плановые задания на второй и
третий месяцы квартала устанавливаются в таком же порядке за 10 дней
до начала соответствующего месяца.
4. Автотранспортное предприятие выполняет для Клиента связанные с
перевозкой транспортно - экспедиционные операции и услуги
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Сумма настоящего Договора определяется ориентировочно в
_______ тыс. рублей.

II. Условия перевозок

6. Перевозки грузов выполняются Автотранспортным предприятием на
основании заявок, представляемых Клиентом по форме согласно
Приложению № 3 . Клиент представляет заявку на перевозку грузов в
письменной форме или по телефону:
а) не позднее 14 часов дня, предшествующего дню перевозки, при
осуществлении внутригородских, пригородных и технологических
перевозок;
б) не позднее 48 часов при осуществлении междугородных перевозок.
К заявке прилагается согласованный сторонами график подачи
автомобилей в пункты погрузки с указанием суточного или
среднесуточного объема перевозок грузов.
Среднесуточный объем перевозок грузов должен соответствовать, как
правило, 1/10 объема перевозок грузов, установленного декадным
плановым заданием, с возможным отклонением в сторону увеличения или
уменьшения до 10 процентов от общего декадного объема перевозок.
7. Автотранспортное предприятие обязано:
а) определять типы и количество автомобилей, необходимых для
осуществления перевозок грузов, в зависимости от объема и характера
перевозок и обеспечивать подачу подвижного состава по всем пунктам
погрузки в часы, указанные в согласованном сторонами графике;
б) подавать под погрузку исправный подвижной состав в состоянии,
пригодном для перевозки данного вида груза и отвечающем санитарным
требованиям;
в) принимать на себя ответственность за сохранность в пути всех
перевозимых по настоящему Договору грузов, за исключением:
_____________________________________________________________________;
г) доставить вверенный ему Клиентом груз в пункт назначения и
выдать его уполномоченному на получение груза лицу (грузополучателю).
8. Клиент обязан:
а) обеспечивать при перевозке строительных и других грузов в
массовых количествах прием и отпуск грузов ежесуточно не менее, чем в
две смены, в том числе в выходные и праздничные дни, не допуская в эти
дни снижения объема погрузочно - разгрузочных работ;
б) осуществлять своими силами и средствами с соблюдением
требований безопасности движения и обеспечения сохранности грузов и
подвижного состава погрузку на автомобили (автопоезда) и разгрузку с
автомобилей (автопоездов) грузов на своих складах и базах с ______ ч.
до ____ ч. без перерыва на обед, не допуская простоя автомобилей
(автопоездов) под погрузкой или выгрузкой сверх установленных
предельных норм времени и обеспечения в соответствии со ст. 60 Устава
автомобильного транспорта РСФСР механизацию погрузочно - разгрузочных
работ, а именно:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Примечание. В тех случаях, когда Автотранспортное предприятие
принимает на себя в соответствии со ст. 58 Устава автомобильного
транспорта РСФСР выполнение погрузочно - разгрузочных работ, в
Договоре должны предусматриваться условия, обеспечивающие максимальное
использование погрузочно - разгрузочных механизмов, обязанность
Клиента предоставлять место для стоянки и мелкого ремонта погрузочно -
разгрузочных механизмов, а также помещения для рабочих.

Приложение № 4
к Типовому годовому договору на
централизованную перевозку грузов
со станций железных дорог, портов
(пристаней), аэропортов и на
станции железных дорог, в порты
(на пристани) и аэропорты

+--------------------------------------------------------------------+
¦№¦Адрес и №¦Специализа-¦Кол-во ¦Возможность ¦Нача-¦Ф.И.О., под-¦
¦п/п¦ телефонов ¦ция склада,¦фронтов¦работы с ¦ло и ¦пись и штамп¦
¦ ¦ ¦его адрес, ¦погруз-¦двухосными ¦окон-¦лица, ответ-¦
¦ ¦ ¦No. телефо-¦ки и ¦прицепами и ¦чание¦ственного за¦
¦ ¦ ¦на ¦раз- ¦проезда боль-¦рабо-¦прием и вы- ¦
¦ ¦ ¦ ¦грузки ¦шегрузных ав-¦ты ¦дачу грузов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦томобилей ¦скла-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(автопоездов)¦да ¦ ¦
+---+-----------+-----------+-------+-------------+-----+------------¦

Приложение № 2
к Типовому годовому договору на
перевозку грузов автомобильным
транспортом

ПЛАН ПЕРЕВОЗОК ГРУЗОВ АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ
__________ АВТОТРАНСПОРТНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ДЛЯ
______________________ НА _______ 19__ Г.
(наименование клиента) (месяц)

+--------------------------------------------------------------------+
¦№¦ Наименование ¦Общий объем перевозок,¦ В том числе в ¦
¦п/п¦ грузов ¦планируемый на месяц ¦ тоннах по декадам ¦
¦ ¦ +----------------------+----------------------¦
¦ ¦ ¦ т ¦ т/км ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+------------------+---------+------------+-------+------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------------+---------+------------+-------+------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦

Приложение № 1
к Типовому годовому договору на
перевозку грузов автомобильным
транспортом

ПЛАН ПЕРЕВОЗОК ГРУЗОВ АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ
__________ АВТОТРАНСПОРТНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
ДЛЯ ______________________ НА 19__ Г.
(наименование клиента)

+--------------------------------------------------------------------+
¦№ ¦Наименование¦Общий объем¦ В том числе в тоннах по кварталам ¦
¦п/п¦ грузов ¦ перевозок ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+---------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ т ¦ т/км ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
+---+------------+---+-------+--------+----------+----------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+------------+---+-------+--------+----------+----------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---+-------+--------+----------+----------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---+-------+--------+----------+----------+--------¦
¦

Приложение № 3
к Типовому годовому договору на
перевозку грузов автомобильным
транспортом

______________________________________________________________________
(наименование Автотранспортного предприятия, которому подается заявка)

______________________________________________________________________

К Договору на перевозку грузов
автомобильным транспортом
от "__"______________ 19__ г.
№ _______________

Заявка на перевозку грузов автомобильным транспортом

Дата подачи заявки ______________________________________________
На какой период (день, пятидневку, декаду, месяц) подана заявка
______________________________________________________________________
(согласованный сторонами график подачи автомобилей к
пунктам погрузки прилагается)

Наименование Клиента ____________________________________________
Адрес Клиента ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество и должность лица, ответственного за
использование выделяемых автомобилей _________________________________
______________________________________________________________________
№ телефона ________________

+--------------------------------------------------------------------+
¦№ ¦Наиме-¦Отку-¦Куда и¦Вес ¦Рассто-¦ Расчет предварительной ¦
¦п/п¦нова- ¦да ¦кому ¦<*> ¦яние ¦ стоимости перевозки ¦
¦ ¦ние ¦взять¦доста-¦гру-¦пере- +-------------------------------¦
¦ ¦груза ¦груз ¦вить ¦за, ¦возки ¦Класс ¦За тонну¦За пр. ¦Сумма, ¦
¦ ¦ ¦ ¦груз ¦т ¦ ¦груза ¦(тонно -¦услуги ¦руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кило- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метр) ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+----+-------+------+----

______________________________
(название суда)

межмуниципальный (районный)
суд г. _______________________
Истец: _______________________
(Ф.И.О.)

Адрес: _______________________

Ответчик:
______________________________
(Ф.И.О. сотрудника милиции,
отдел (управление)
внутренних дел)

Адрес: _______________________



ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями
сотрудника милиции при задержании


________ 200__ г. я был задержан __________________________
(указать место задержания)

сотрудником милиции __________ отдела (управления) внутренних дел
__________________ и направлен на медицинское освидетельствование
(Ф.И.О.)

для определения наличия в организме алкоголя (наркотических
веществ).
Медицинское освидетельствование, проведенное ________ 200__ г.
в _________________________________________ показало, что у меня в
(наименование медицинского учреждения)

организме отсутствует алкоголь (наркотические вещества).
___________ 200__ г. я обратился в суд с жалобой на
неправомерное действие сотрудника милиции. Судом жалоба
удовлетворена ___________ 200__ г.
В результате неправомерного задержания, которое

+------------------------------------------------------------------------------+
¦ Марки ¦Наименование¦ Вид ¦Номера ¦Ед. ¦Количество¦Масса, кг¦Габариты, см ¦
¦и номера¦и код товара¦ груз. ¦ мест ¦изм.¦ товара ¦брутто/ ¦объем,м_53_0 ¦
¦ Marks ¦Description ¦ мест ¦ ¦ ¦ ¦ нетто ¦ ¦
¦ and ¦and code of ¦ Type of¦Package¦Unit¦Quantity ¦Mass, kg ¦Dimensions,cm¦
¦numbers ¦ goods ¦packages¦ Nos. ¦ ¦ ¦Gross/Net¦Volume,m_53_0¦
+------------------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦